巨大システムのヒューマンファクター

原子力発電所や航空機のように、高度な技術システムが大規模に集積したものを「巨大システム」と呼びます。技術の進歩に伴って、巨大システムの信頼性は設備面では飛躍的に進歩してきました。その結果として、巨大システムに発生する事故・トラブルのうちの約３割が人間に起因する事故と言われています。
しかし「人間に起因する」とはいっても、誤操作（ヒューマンエラー）を起こしたその人が悪いのではないのです。人間と機械の間のすり合わせがうまく行っていないことによって生ずる、様々なエラー要因が重なりあって、初めて事故が発生するのです。つまり、我々が行うべきことは、エラーを犯した人を追求することではなく、エラーが起こったメカニズム・要因を解明し、二度と同じようなことがおきないように対策をとることなのです。

このような考え方の下で、私は「巨大システムのヒューマンファクター」の研究に取り組んでいます。主に電力会社やその関係会社からの委託研究ですので、ここではその成果の大部分を紹介することができないのが残念です。
研究を進めるにあたっては、特に、上のように人間を「マイナス側の存在」、すなわち「人間をエラーの原因として捉え、その対策を考える」という視点だけではなく、人間を「プラス側の存在」、すなわち「人間がいることによってこそ、巨大システムも最大のパフォーマンスを達成できる。システムが最大のパフォーマンスを達成するための人間の関わり方を考える」という視点に立っています。

このテーマについては、これまで、次のような発表等をしてきています。

表題	発表場所・掲載誌等	発表年
［鼎談 基軸を探る］技術継承と人材力強化を考える（守島基博、中村肇、藤田玲子）	躍 Vol.34	2018
安全の観点から捉えた技能伝承の問題について	安全工学　Vol.56 No.2	2017
交通システムの安全を担う人材の育成	JRガゼット　12月号（Vol.297）	2011
ヒューマンエラーとは何か	中小企業と組合　２月号（No.756）	2008
プラントメンテナンスのアウトソーシングの現状とこれからの考え方	プラントエンジニア　８月号	2005
実効ある防止策とは（インタビュー記事：ルール違反・形骸化のメカニズムの観点から解説）	日経コンストラクション　2005年3月11日号　no.371　『特集　効かなかったミス防止策』	2005
プラントにおける効果的な指差呼称のあり方に関する検討(3)［連名］	日本人間工学会第42回大会	2001
プラントにおける効果的な指差呼称のあり方に関する検討(2)［連名］	日本人間工学会第41回大会	2000
プラントにおける効果的な指差呼称のあり方に関する検討(1)［連名］	日本人間工学会第29回関東支部大会	1999
組織がおかす原因所在が曖昧なエラーについて［連名］	日本人間工学会第39回大会	1998
ヒューマンエラーを原因とするトラブル事例分析への認知的視点（ＰＤＳ）の導入に関する有効性の検討	日本プラント・ヒューマンファクター学会誌 Vol.2 No.2	1997
巨大システムとヒューマンファクター	流通経済大学流通情報学科特別講義	1996
現場作業におけるチームマネジメントの要因について(1)(2)	産業・組織心理学会第12回大会	1996
巨大システムの中の職人	資生堂デザインフォーラム「職人復権」〜高度技能獲得への道	1996
経営システムの社会システム化と人間工学−発電所保修作業、中小鉄道事故、製造業における技術伝承、の３事例からの考察	日本経営工学会平成５年度春季大会シンポジウム	1993
『巨大システムのアキレス腱 ヒューマンエラー』	「全予測 先端科学技術」ダイヤモンド社	1991

※上記で「連名」とあるものは1st authorでないもの、「連名」とないものは単独発表か連名で1st authorのものです。

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